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                重庆探索医疗保障基金反欺诈机制 管好人民群众的“救命钱”

                发布时间:2020-12-08 06:35
                字号:[小][大]【打印正文】
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                暂◣停医保服务2016家、解除■定点协议973家、行政处罚427家、移交司法机关175件,追回医保基金本金及违约金7.5亿元,这是市医疗保障局2019年ω以来交出的答卷。在今年上半年全国基金监管工作综合排名中,甘肃快三开奖结果医保局位列第二。

                怎样管好人民①群众的“救命钱”?如何履行医彩神争霸官网登录点我保监管职能?今年以来,市医疗保障局通过出台实□ 施严厉打击欺诈骗取医疗保障基ㄨ金行为相关政策,建立打击医疗保障基金反欺诈工作体系等改革→任务,整体谋划推进医保基金监管制度机制创新、方式方法创新、技术手段创〒新,从而高标准打造医疗保障基金反欺诈中心。

                制度创新

                从根本上】堵住医保基金“跑冒滴漏”

                为了不让医保基金成为新的“唐僧肉”,重庆首先谋划的是推进医保基金监管制度体系彩神有效邀请码建设『,从制度上堵住医保基金“跑冒滴漏”。

                据了解,今年初,《甘肃快三开奖结果医疗保障基金监督管理办法》被确定为市政府规章立法审议∑ 项目,目前正按程序进行立法。《甘肃快三开奖结果医疗保障条例█》作为市政府地方性法规立法调研项目,市医保局已启动相关调研工作,同时向市人▼大申报2021年立法预备项目。

                为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击∮力度,市医保局联合市财政局出台了《甘肃快三开奖结果欺诈骗取医疗保障基金行为举报◣奖励实施细则(试行)》,对查实的欺诈骗保行为给与最低500元、最高10万元的举报奖励。

                前不久,奉节县医保局就接到邵某ぷ举报,称该县某中心卫生院存在虚高收费、乱收╳费行为。接到举报后,该县医保局立即进行调查,发现该医院确实存在违反价格√规定、虚增费用等违规情况。除了按该单位签订的医保服务协议给予追回⌒ 违规费用,处理违约金外,按照《细则》,举报人邵某获得★了1894.02元的奖励。

                此外,市医保局还联合市公安局出台《关于做好欺诈骗取医疗保障基金案件移送工▽作的通知》,明确欺『诈骗保案件移送违法金额从5000元起,推进行政执法与刑事执法的有效衔接,建〗立信息共享、沟通便捷、防范有力、查处及时的打击欺诈骗保的综合监管机制。

                此外,围绕㊣建立综合监管机制,市医保局联合公安、卫生健康、市场监管等四部门印发《医疗△机构检验检查项目医保基金使用专项联合整治方◎案》和《医疗机构血液透析、器官移植项目医保基金使用专项联合整治方案》,从2020年10月起到2021年1月,重点针对医疗机构检验检查⊙项目费用增长较快、费彩神计划软件用占比较大、检验检查过度∩等问题,以及医疗机构特病门诊代开处方拿∏药、倒卖药品等违法违规行为开展专项整治。

                方法创新

                引入第三方力量开展核查

                事实上,近年来,医保监管◥面临诸多新情况、新问题,医疗违规的☆手段越来越隐蔽,部分医疗机构开具大处方、阴阳处方、过度检查、挂床住院、伪造材料等违规行为屡禁不止;有◣的以义诊、赠物等方式降低入院指征,大量吸收参保患者入院;有的虚构检查化验,将同一检验报告用于多人或者将≡同一化验报告对应多次检化验等↘。

                “改革势№在必行,这需要我们彩神争霸彩票下载在监管方式方法上创新。”市医保局基金监管处处〇长田小刚说,重庆将全市划分成8个片区,片区各区县之间实行交叉检查,采取不打招呼、直奔现场的飞●行检查方式,针对不同监管对象多发、高发的违规行为进行重点打击。

                值得一提的是caldera软件彩神uv怎么装,我市还通过购买服务方式,引入信ξ息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量开展核查,有效充实基金监管力♀量。今年上半年,市医保局委托5家会计彩神邀请码怎么填师事务所,对医保基金支付排名前50位的二级及以下定点医疗机构『开展第三方核查,共查出违规使用医保基金总额2700余万元。

                同辉会计师事务所∮的马成玲就从蛛丝马迹中发现了“漏洞”,经过数据分析,她发现某医院上传至医保系统的是进口输尿管支架,可该医院◥的财务资料却无法支撑其采购进口支架的数量,她又突击检查了这家医院支架库存,也没←发现结存的进口支架。

                “再抽查病案,更加肯定了这家医院存在以低价国产支架串换为高价彩神8下载网址进口支架的情况。”马成玲说,经查实,该院串换金额高达80余万元。

                “通过╱监管方式方法的创新,使医保基金治理效能得到有效提升。”市医保局党组书记蒋建国说。

                技术↑手段创新

                借助大数据智能监控“慧眼”

                “48床的病人去哪了?去检彩神网页版登录查身体了吗?”12月3日晚上9点,开州某医院医保远程查房开始。值班医生戴上摄影头进∏行夜查房,摄影头的另一端连接着开州区医保局智能场景监控平台大屏幕,通过生物〓特征识别技术,能迅速采集患者生物特征并验证,看是否存在挂床住院等情形。很快,开州区医保局执法人员发彩神平台内部邀请码现了问题,查处了一起挂床住院的案子。

                “这是∏重庆开展的智能监控示范点的一『项应用场景,是我们在医保基金监管技术手段上进行的一项创新举措▲。”田小刚说,去年,国家医保局将我市〓纳入全国“医保智能监控示范点”建设范围,重庆迅速启动▃试点工作。目前,开州试点智能场景监控平台已接入40家公立医↓院、10家民营医院、64家村卫生室、27家个体门〓诊部、28家个体诊所。该平台利用生物特征识别、AI等新技术实现医保远程查房、住院ξ 率监控●、医护卐交班查房、患者生物特征采集与验证、病人治疗进程监控等10大场景应用功能◇,为提升医保监管规范化、精准化和智能化水平提供有力支撑。

                南岸区则试点应用了医保智能审核监控系统,该系统与医院相关系统︼连接,在发生不合理诊疗行为⌒时,系统将实时“红灯提示”。

                据悉,目前重庆已启动了重庆智慧医保监管平台∩建设,将实现对“经办机构、医药机构、医师、参保人”“事前、事中、事后”的全流程、全对象、全方位智能监管。

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